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Une mutuelle santé est un organisme pouvant proposer une assurance complémentaire à ses adhérents. Ces derniers peuvent souscrire à cette couverture en plus de leur régime d’assurance maladie principal. Il existe plusieurs types d’assurances complémentaires pour particulier. Elle peut les aider à alléger le coût de certains soins et à couvrir certains types de maladies, d’accidents et de blessures. Les mutuelles santé sont différentes de l’Assurance maladie. En effet, elles aident à couvrir des frais que l’Assurance maladie n’inclut pas.
Assurance, complémentaire, mutuelle… il est toujours assez difficile de se retrouver dans tout ce jargon. C’est pourquoi nous avons confectionné un guide qui mettra en lumière ce que représente une mutuelle santé. Pour ce faire, nous commencerons par parler de son fonctionnement, pour enchainer sur les différents types de mutuelles santé et les garanties qu’elle peut proposer.
Fonctionnement de la mutuelle santé
Pour comprendre le fonctionnement d’une mutuelle santé, revenons sur le rôle qu’elle joue et le principe sur lequel elle repose.
Un remboursement complémentaire à l’Assurance maladie
Les Français affiliés au régime de la Sécurité sociale bénéficient d’un remboursement partiel de leurs dépenses de santé. Pour ce faire, l’Assurance maladie fixe un barème. Par exemple, un patient qui paie une consultation chez son médecin traitant 25 € est remboursé de 16,50 € par l’Assurance maladie. Il doit ainsi payer le reste, que l’on appelle le « ticket modérateur ». Si cette somme n’est pas élevée dans le cadre d’une consultation de médecine généraliste, elle peut vite grimper lorsqu’il s’agit d’une consultation optique ou dentaire. C’est là que la mutuelle santé entre en jeu. Elle permet aux patients de bénéficier d’un remboursement des frais que la Sécurité sociale ne prend pas en charge. En souscrivant à une mutuelle, le patient soulage son budget santé. Attention, on parle souvent de la mutuelle santé pour parler de la complémentaire santé. Mais la mutuelle santé est l’organisme assureur qui propose la complémentaire.
Un principe basé sur la solidarité et la démocratie
Les mutuelles santé françaises sont des organismes à but non lucratif : elles ne dégagent donc normalement aucun bénéfice. Si c’est le cas, ces bénéfices peuvent être distribués aux sociétaires ou investis dans le développement de la mutuelle. Les mutuelles sont gérées par des administrateurs bénévoles, élus par les adhérents. Elles fonctionnent sur le principe de solidarité. Les adhérents d’une mutuelle cotisent, et ces cotisations représentent une grande partie de ses fonds.
Les différents types de mutuelles santé
Il existe plusieurs types de mutuelles santé. On distingue notamment la mutuelle santé d’entreprise et la mutuelle santé individuelle.
La mutuelle santé d’entreprise
Depuis le 1er janvier 2016, les employeurs ont pour obligation de proposer une mutuelle santé d’entreprise aux salariés qui n’en ont pas déjà une. Il s’agit d’un contrat collectif qui a pour but de protéger l’ensemble des salariés d’une entreprise. Elle offre aux salariés une couverture totale ou partielle des frais non remboursés par l’Assurance maladie. La loi encadre ce contrat et impose un minimum de garantie. Ainsi, un salarié qui souscrit à la mutuelle santé de son entreprise a le droit à un remboursement complet du ticket modérateur, la totalité du forfait journalier hospitalier ou les dépenses des frais dentaires à hauteur de 125 % du tarif conventionnel.
Dans des cas particuliers, le salarié peut être en position de renoncer à cette mutuelle. Il peut par exemple refuser si :
- il dispose déjà d’une couverture complémentaire ;
- il dispose déjà d’une couverture collective (en tant qu’ayant droit) ;
- il est embauché en CDD (contrait à durée déterminée) ;
- il est à temps partiel ou en apprentissage et sa cotisation s’élève à 10 % ou plus de son salaire.
Il convient de bien se renseigner sur les cas dans lesquels une dispense d’adhésion est possible.
La mutuelle santé individuelle
La mutuelle santé individuelle s’adresse à toutes les personnes ne pouvant pas bénéficier de la mutuelle santé d’entreprise. En échange d’une cotisation mensuelle, elle offre un meilleur remboursement des soins de santé, et notamment des soins plus lourds tels que les soins dentaires, optiques, ou les hospitalisations. Elle convient à plusieurs types de personnes, dont :
- les demandeurs d’emploi ;
- les étudiants ;
- les indépendants ;
- les retraités.
À la différence de la mutuelle santé d’entreprise, la mutuelle santé individuelle n’est pas obligatoire, mais elle est fortement recommandée.
Les différentes garanties de la mutuelle santé
Suivant le contrat signé, une mutuelle santé peut intégrer plus ou moins de garanties. Il existe de nombreuses garanties auxquelles il est possible de souscrire. Chaque patient a la possibilité de sélectionner ses garanties selon ses besoins et ses conditions médicales. Ainsi, on distingue principalement trois niveaux de couverture.
La couverture basique
Il existe une multitude de mutuelles santé, mais toutes partent de la même base de garanties. La couverture basique couvre essentiellement les soins courants tels que les consultations chez le médecin généraliste. Ce niveau de garantie prend en charge le strict nécessaire et ne couvre pas les dépassements d’honoraires ou les frais supplémentaires, tels que l’optique, la chambre d’hôpital ou l’ostéopathie. Dans ce cas, ces frais sont à la charge du patient. Un tel contrat est le moins cher, mais est peu couvrant. Il est idéal pour les personnes n’ayant pas besoin de soins spécifiques et ayant peu de moyens. Il convient par exemple aux jeunes qui n’ont pas de grands besoins en matière de soins de santé.
La couverture intermédiaire
Les mutuelles santé proposent une couverture intermédiaire qui couvre davantage de frais médicaux, notamment ceux qui ne sont pas du tout couverts par la Sécurité sociale. Les mutuelles peuvent proposer plusieurs types de contrats intermédiaires, dont le remboursement se situe généralement entre 150 % et 250 %. Selon le contrat et le forfait auquel on souscrit, ce niveau de couverture prend en charge, de façon partielle ou totale, les frais concernant :
- l’optique ;
- le dentaire ;
- l’hospitalisation ;
- l’audition ;
- la pharmacie (pour les médicaments non pris en charge par la Sécurité sociale) ;
- la gynécologie ;
- la médecine douce (homéopathie, diététique, chiropractie, etc.).
Selon les besoins de chacun, il est possible de choisir les frais que l’on veut inclure dans le contrat. Ainsi, on distingue souvent les contrats avec et sans le remboursement des soins relatifs à la médecine douce. Ce niveau de couverture convient particulièrement aux familles, aux adultes et aux séniors qui n’ont pas de frais de santé très importants.
La couverture haut de gamme
Certaines mutuelles proposent également des contrats haut de gamme, destinés aux personnes ayant des frais de santé très élevés. Avant de souscrire à ce type de contrat, il est important d’évaluer si le besoin de remboursement vaut le coup d’être couverts à un prix si élevé. Il s’adresse principalement aux personnes âgées ayant des besoins importants relatifs à l’optique, à la dentition et à l’hospitalisation, qui sont des soins très chers. Ces mutuelles prévoient des remboursements à hauteur de 300 %, et peuvent même aller jusqu’à 800 %. Ce niveau de couverture permet d’avoir un reste à charge très faible.
Afin de choisir une couverture adaptée à ses besoins, l’important est de comparer les mutuelles et les différentes formules qu’elles proposent, et d’effectuer des devis. Les comparateurs de mutuelle en ligne permettent de le faire facilement et rapidement.
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